AMANA Patrimoine est tenue, dans le cadre de ses obligations de Lutte Contre le Blanchiment de capitaux et le Financement du Terrorisme (LCB-FT), de recueillir et conserver les informations vous concernant et concernant votre situation patrimoniale. Le présent formulaire conditionne la mise en relation et l'exécution de toute mission.

Les informations sont conservées 5 ans après la fin de la relation commerciale (10 ans pour les opérations immobilières via Nerium Patrimoine, conformément à l'article 86 du décret du 20 juillet 1972).

1. Qualité du déclarant

Vous remplissez ce formulaire en qualité de :

Client ou co-titulaire (adhérent / souscripteur)

Assuré

Mandataire, représentant légal, caution (si mineur, à compléter par le représentant légal)

Bénéficiaire effectif (personne physique qui contrôle directement ou indirectement le client : détention >25 % du capital, président ou trésorier d'une association, etc.)

Payeur de prime

Si vous remplissez en qualité de bénéficiaire effectif :

Nom de la société ou association
Numéro SIREN
Fonctions exercées
Pourcentage de détention du capital

2. Identité du déclarant

Nom
Prénoms
Nom de naissance
Date et lieu de naissance
Nationalité
Adresse complète
Code postal · Ville · Pays
Téléphone fixe
Téléphone portable
Email
Profession actuelle (à défaut, ancienne profession)
Employeur

Lieu de résidence

France

Étranger

Si vous résidez à l'étranger :

Pays de résidence
Date d'installation

Votre résidence fiscale :

Dans ce pays

En France

Autre

Numéro d'identification fiscal

Êtes-vous en situation d'expatriation temporaire ?

Oui

Non

Dates de mission
Date prévue de retour en France

Mesure de protection

Si vous bénéficiez d'une mesure de protection :

Curatelle

Curatelle renforcée

Tutelle

Autre : ___________________________________________

Coordonnées du mandataire (le cas échéant) :

Nom-prénoms / Organisme
Adresse
Téléphone portable · Email

3. Situation familiale

Statut conjugal :

Marié(e) — précisez le régime ci-dessous

Pacsé(e) — précisez le régime ci-dessous

Concubin(e)

Célibataire

Divorcé(e)

Veuf(ve)

Régime matrimonial / de PACS (si applicable) :

Communauté légale (réduite aux acquêts)

Communauté universelle

Séparation de biens

Participation aux acquêts

Indivision (PACS)

Autre : ___________________________________________

Identité du conjoint, partenaire de PACS ou concubin(e) notoire

Nom
Nom de naissance
Prénoms
Date et lieu de naissance
Profession
Secteur d'activité

Enfants

Nom · prénoms · date et lieu de naissance — un par ligne :

1. _______________________________________________________

2. _______________________________________________________

3. _______________________________________________________

4. _______________________________________________________

5. _______________________________________________________

4. Situation des revenus du foyer

Tranche de revenus annuels du foyer :

Inférieurs à 15 K€

15 à 30 K€

30 à 45 K€

45 à 60 K€

60 à 100 K€

100 à 150 K€

Supérieurs à 150 K€

Source des revenus principaux

Revenus d'activité professionnelle, salaires (€/an)
Retraites, rentes, pensions (€/an)
Prestations sociales (€/an)
Pensions alimentaires reçues (€/an)
Revenus de source immobilière (€/an)
Revenus de valeurs mobilières (€/an)
Autres (préciser)

5. Situation patrimoniale du foyer

Évaluation totale du patrimoine du foyer :

Inférieur à 25 K€

25 à 50 K€

50 à 100 K€

100 à 150 K€

150 à 300 K€

300 à 450 K€

450 à 600 K€

600 à 750 K€

750 à 1 500 K€

Supérieur à 1 500 K€

Répartition du patrimoine (% du total)

Actifs financiers
Actifs professionnels
Actifs immobiliers
Autres (préciser)

Origine du patrimoine (en K€)

Revenus d'activité professionnelle
Succession / donations
Épargne constituée
Biens immobiliers — Total
· dont résidence principale
· dont résidence(s) secondaire(s)
· dont résidence(s) locative(s)
Stock-options / Plan d'épargne entreprise
Autres (titres, valeurs mobilières)
Total du patrimoine

Charges mensuelles du foyer

Loyer(s) (€/mois)
Crédit(s) externe(s) (€/mois)
Pension(s) alimentaire(s) (€/mois)
Capacité d'épargne mensuelle estimée (€/mois)

6. Situation fiscale et bancaire

Situation fiscale du foyer :

Imposable :

Oui

Non

Soumis à l'IFI (Impôt sur la Fortune Immobilière) :

Oui

Non

Pays de résidence fiscale

Comptes et contrats détenus à l'étranger :

Oui

Non

Si oui, préciser : _______________________________________________________

Relations bancaires

Établissement bancaire principal
Établissement bancaire secondaire 1
Établissement bancaire secondaire 2

7. Conformité sharia et services associés

AMANA Patrimoine est un cabinet de conseil en gestion de patrimoine 100 % conforme aux principes de la finance islamique. Toutes les recommandations émises sont strictement filtrées selon les standards AAOIFI, sans exception. Cette section permet de définir les services associés que vous souhaitez activer.

Souhaitez-vous un accompagnement sur la Zakat al-mal annuelle ?

Oui

Non

Avez-vous des actifs préexistants à purifier (haram à isoler ou à céder) ?

Oui — accompagnement de transition souhaité

Non — patrimoine déjà conforme

À évaluer ensemble lors du bilan

Pratique de la finance islamique au quotidien :

Compte bancaire halal (banque participative)

Achat immobilier en murabaha / ijara antérieur

Sukuk / fonds Islamic Equity détenus

Aucune pratique antérieure — découverte en cours

8. Vos attentes et objet du contrat envisagé

Quels sont vos objectifs principaux dans le cadre du contrat envisagé ?

Valoriser un capital

Se constituer un complément de retraite

Transmettre son patrimoine (Mirath / succession)

Obtenir des revenus / une rente complémentaire

Prévoyance (couverture risques)

Acquérir un bien immobilier (via Nerium Patrimoine)

Purifier et faire fructifier un patrimoine existant

Autres : ____________________________________________

Observations particulières : _______________________________________________________

9. Justificatifs à joindre obligatoirement

Conformément à l'article R.561-5 du Code monétaire et financier, AMANA Patrimoine doit vérifier votre identité et votre source de fonds. Merci de joindre :

Pièce d'identité en cours de validité (carte nationale d'identité, passeport, titre de séjour)

Justificatif de domicile de moins de 3 mois (facture EDF/eau/gaz, quittance de loyer, avis d'imposition)

Dernier avis d'imposition (sur les revenus du foyer)

Justificatifs de la source des fonds (bulletin de salaire, relevé bancaire, attestation de vente, succession, donation, etc.)

Pour les bénéficiaires effectifs de personne morale : Kbis et statuts de la société

10. Déclaration et signature

Je soussigné(e) déclare sur l'honneur l'exactitude des informations renseignées ci-dessus et reconnais être informé(e) qu'elles sont utilisées exclusivement dans le cadre de la réglementation LCB-FT en vigueur (articles L.561-10, R.561-18 et R.561-20-2 du Code monétaire et financier — 5ᵉ directive UE).

J'autorise AMANA Patrimoine à transmettre les informations recueillies à ses partenaires (assureurs, sociétés de gestion, établissements bancaires) dans le cadre de la mission convenue, ainsi qu'aux autorités administratives, judiciaires ou de contrôle, le cas échéant.

Fait à _______________________________________________________

Le _______________________________________________________

SIGNATURE DU DÉCLARANT

11. Annexe — Personne Politiquement Exposée (PPE)

Cette annexe est à compléter UNIQUEMENT si vous exercez ou avez exercé depuis moins d'un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante pour le compte d'un État, d'une haute autorité ou d'une administration. (article R.561-20-2 du CMF)

Nature de la fonction ou du mandat exercé

Mandat exercé :

En France

En Europe

Hors Europe

Si hors Europe, précisez le pays
Date de début du mandat en cours
Date de fin prévisionnelle

Observations particulières : _______________________________________________________

Votre entourage (hors foyer)

Conjoint ou concubin notoire, parents, enfants et leurs conjoints / concubins / partenaires de PACS. Indiquer pour chacun : nom, nom de naissance, prénoms, date et lieu de naissance, lien de parenté.

1. _______________________________________________________

2. _______________________________________________________

3. _______________________________________________________

4. _______________________________________________________

5. _______________________________________________________

Sociétés détenues à >25 % ou associations dont vous êtes président/trésorier (avec SIREN) : _______________________________________________________

Fait à _______________________________________________________

Le _______________________________________________________

SIGNATURE (annexe PPE)

12. Annexe — Entourage d'une PPE

Cette annexe est à compléter UNIQUEMENT si vous avez un lien familial ou êtes étroitement lié(e) avec une Personne Politiquement Exposée (article R.561-20-2 du CMF).

Identité de la PPE

Nom · Prénoms
Nom de naissance
Date et lieu de naissance
Nationalité
Nature de la fonction ou du mandat

Fonction ou mandat exercé :

En France

En Europe

Hors Europe

Si hors Europe, précisez
Date de début du mandat
Date de fin prévisionnelle

Lien de parenté (le cas échéant)

Conjoint(e) ou concubin(e)

Partenaire lié par un PACS ou contrat de partenariat enregistré (loi étrangère)

Enfant

Conjoint(e) / concubin(e) / partenaire d'un enfant

Père ou mère

Lien d'affaires étroit (le cas échéant)

Bénéficiaire effectif conjoint d'une personne morale, placement collectif, trust ou fiducie

Seul(e) bénéficiaire effectif d'une personne morale, placement collectif, trust ou fiducie connu(e) pour avoir été établi(e) au profit de la PPE

Autres liens d'affaires étroits (préciser ci-dessous)

Détails (nom de la personne morale, n° d'enregistrement, % de détention, fonction exercée) : _______________________________________________________

Fait à _______________________________________________________

Le _______________________________________________________

SIGNATURE (annexe entourage PPE)

Mention RGPD

Les informations personnelles ci-dessus sont obligatoires en collecte pour répondre à la 5ᵉ directive européenne de lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme (articles L.561-10 1°, R.561-18 et R.561-20-2) et aux obligations de connaissance client.

AMANA Patrimoine est responsable du traitement. Conservation : 5 ans (10 ans pour opérations immobilières via Nerium). Toute demande d'accès, de rectification, d'effacement, de limitation ou d'opposition peut être adressée à mmosbahi@amana-patrimoine.fr ou à AMANA Patrimoine, 60 rue François 1er, 75008 Paris.